[masoomi]

علل حوادث شامل:
۱- علل مستقیم Direct Cause
۲- علل غیرمستقیم Indirect Cause
۳- علل پایه‌ای Basic Cause می‌باشد.
- از علل مستقیم می‌توان به مواد خطرناک و انرژی‌های کنترل نشده اشاره کرد. علل غیر مستقیم که پدید آورنده علل مستقیم می‌باشند، شامل اعمال و شرایط ناایمن و علل پایه‌ای نیز شامل سیاست‌ها و تصمیمات مدیریتی می‌باشند.
- آیا تفاوت علل بالا که برگرفته از دیدگاه OSHA می‌باشد نسبت به دیدگاه گایدلاین CCPS که از واژه‌ی علل سببی (Causal Factor) استفاده می‌نماید را می دانید؟

 An unsafe act or an unsafe condition may trigger the release of large amounts of energy or hazardous materials. Particular attention should be paid to these potential causal factors

 We often think of unsafe acts and unsafe conditions as the basic causes of accidents They are only symptoms of failure

 The basic causes are poor management policies and decisions, and personnel and environmental factors

:پاسخ

بیان تفاوت علل حوادث از دیدگاه OSHA 
- Direct Cause 
- Indirect Cause
- Basic Cause
نسبت به دیدگاه گایدلاین CCPS 
- Immediate causes
- Contributing or enabling causes 
- Root causes

علل حوادث از دیدگاه OSHA شامل:
۱- علل مستقیم Direct Cause
۲- علل غیرمستقیم Undirect Cause
۳- علل پایه‌ای Basic Cause
 در این دیدگاه، حادثه ناشی از مواد خطرناک یا انرژی‌های مهار نشده می‌باشد. این انرژی و مواد خطرناک جزء علل مستقیم بوده که خود در نتیجه اعمال ناایمن و یا شرایط ناایمن یا هر دوی آن‌ها به وجود می‌آیند که این اعمال و شرایط ناایمن را عوامل غیر مستقیم می‌نامند. 
به همین ترتیب عوامل غیر مستقیم نیز در نتیجه تصمیمات و سیاست‌های ضعیف مدیریت و یا فاکتورهای محیطی و فردی به وجود می‌آیند که به این عوامل, عوامل اصلی می گویند.

گایدلاین CCPS در ایجاد حوادث نقش علل سببی (Causal Factor) و علل ریشه‌ای (Root Cause) را مطرح می‌نماید. 

 Process safety incidents are invariably the result of multiple causes, which can usually be categorized into  three types

. Immediate causes (unsafe acts or unsafe condition

. Causal Factor (Also known as a critical causal factor or contributing cause

. Root causes

علل فوری Immediate causes شامل اعمال ناایمن و شرایط ناایمن می باشد .
- Unsafe Acts
- Unsafe Conditions

علل سببی شامل خطاهای انسانی و نقص و خرابی تجهیزات و شرایط نامطلوب، نقص و شکست موانع  (لایه‌های حفاظتی مانند کنترل‌های فرآیندی یا رویه‌های عملیاتی) و جریان‌های انرژی بوده که منجر به وقوع رویداد می‌گردند.
در صورت حذف علل سببی علاوه بر کاهش شدت و احتمال رخداد، می‌توان از وقوع رخداد نیز پیشگیری نمود.

 Causal Factor

is a major unplanned, unintended contributor to the incident (a negative event or undesirable condition), that if eliminated would have either prevented the occurrence, or reduced its severity or frequency. (Also known as a critical causal factor or contributing cause

Causal factors involve human errors and equipment failures that led to the incident, but they can also be undesirable conditions, failed barriers (layers of protection, such as process controls or operating procedures), and energy flows

علت ریشه‌ای، یک دلیل اساسی، زیر بنایی و مرتبط با سیستم است، نه نقص تجهیز، خطای انسانی و امثالهم.  

خطای انسانی به‌عنوان یک علت ریشه‌ای مطرح نیست. و اگر سازمانی در بررسی حوادث نهایتاً و تنها به خطای انسانی اشاره کنه, نشان دهنده ضعف دانش در سیستم مدیریت رویداد در آن شرکت می‌باشد.

در واقع خطای انسانی در دسته causal factor ها قرار می‌گیرد که شامل immediate ها هم می‌باشد.

 Root cause—A fundamental, underlying, system-related reason why an incident occurred that identifies a correctable failure(s) in management systems. There is typically more than one root cause for every process safety incident

طبق CCPS, پیشنهادات در بررسی رویدادها می‌بایست منجر به حل و فصل علت‌های ریشه‌ای شوند, نه علت‌های سببی

Find the root causes (management system weaknesses) of each causal factor and write recommendations that address the root causes, not the causal factors

نهایتاً اینکه در این تئوری (دیدگاه CCPS) برخلاف دیدگاه OSHA، علل سببی را به یک مورد نسبت نداده و اعتقاد به "زنجیره وقایع" دارد.
پس مهم‌ترین تفاوت میان علت مستقیم (OSHA) و علل سببی (CCPS) در این است که، علت مستقیم به عامل بدون واسطه حادثه ساز اشاره دارد، اما علل سببی به زنجیره‌ای از رخدادها اشاره می‌کند.
در گایدلاین CCPS می‌خوانیم علت مستقیم (Direct Cause) غالباً به جای علت سببی (Causal Factor) مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما این امر ممکن است موجب سردرگمی شود. به علت اینکه این عبارت (علت مستقیم) به آخرین علت سببی در توالی رویدادها اشاره دارد."
با توجه به جمله فوق می‌توان نتیجه گرفت، اگر علل سببی را به‌عنوان یک زنجیر در نظر بگیریم آن وقت علت مستقیم آخرین حلقه این زنجیر خواهد بود.

"The term direct cause is often used interchangeably with the term causal factor, but this can be confusing because it is also used to refer to just the last causal factor in an incident sequence"

طبق راهنمای CCPS, پیشنهادات در بررسی رویدادها می‌بایست منجر به حل و فصل علت‌های ریشه‌ای شوند, نه علت‌های سببی

 Find the root causes (management system weaknesses) of each causal factor and write recommendations that address the root causes, not  the causal factors

این راهنما در ادامه می‌گوید یکی از دلایلی که تیم‌های بررسی حوادث سازمان، موفق به استخراج دلایل ریشه‌ای نمی‌شوند, عدم توجه به توصیه استانداردها مبنی بر استقرار "فرهنگ عاری از سرزنش" است.

 This solution is closely related to the first solution of establishing a blame-free culture for incidents. By the way, remember not to blame the managers either. Fix the system instead. However, managers should be held accountable for getting near misses reported

نویسنده: مهندس بیاتی کارشناس بهداشت حرفه ای