[masoomi]

چهار استراتژی (four major strategies) پروفسور ترور کلتز در طراحی فرایندهای ذاتاً ایمن

Minimize: (استفاده‌ی کم از مواد خطرناک و مصرف بهینه و کاهش مقادیر ذخیره سازی مواد خطرناک)

Use smaller quantities of hazardous substances (also called Intensification

Substitute: (جایگزینی با موادی که خطر کمتری دارند)

Replace a material with a less hazardous substance

Moderate: (تعدیل سازی و محدود نمودن اثرات رهاسازی مواد خطرناک و کاهش پیامد انرژی آزاد شده)

Use less hazardous conditions, a less hazardous form of a material, or facilities which minimize the impact of a release of hazardous material or energy (also called Attenuation and Limitation of Effects

Simplify: (ساده سازی و حذف پیچیدگی‌های غیرضروری و به‌کارگیری تجهیزات کاربرپسند و به دور از  پیچیدگی های  فرآیندی)

Design facilities which eliminate unnecessary complexity and make operating errors less likely, and which are forgiving of errors which are made (also called Error Tolerance

سؤال؟
 آیا می دانید منظور از Error Tolerance چیست؟

وقتی علل ریشه‌ای را یافته و بر طرف نمایی و نگاه سطحی به ایمنی نداشته باشی نتیجه  می‌شود دکتر ترور کلتز.
 پروفسور Kletz می گوید:

To quote Trevor Kletz: “People say that accidents are due to human error, which is like saying falls are due to gravity.” 

به قول Shane Bush: "اگر سعی در حذف خطای انسانی دارید، دو چیز در انتظار شماست:
۱.  شکست  (اصطلاحاً ناک اوت می‌شوید و باخت سه بر هیچ در خانه را تجربه می‌کنید)
۲. مجنون شدن 

Human error is here to stay, and we have to learn to work with it. In the words of Shane Bush of Bushco HPI:  “Two things will happen to you if you try to eliminate human error

You will go broke and - 

 You will go insane - 

راهنمای CCPS، هم می گوید پیشنهادات در بررسی رویدادها می‌بایست منجر به حل و فصل علت‌های ریشه‌ای شوند, نه علت‌های سببی

 Find the root causes (management system weaknesses) of each causal factor and write recommendations that address the root causes, not the causal factors

نویسنده: مهندس بیات کارشناس بهداشت حرفه ای